Cambios físicos: crecimiento y desarrollo
4. Cambios físicos puberales de mujeres
y de varones
Capítulo 3

4. Cambios físicos puberales en mujeres y en varones

La pubertad se asocia al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Existe una clasificación en estadios puberales, numerados del 1 al 5 (Tanner), que determina el grado de desarrollo en base a la exploración física.

4.1. Desarrollo puberal en la mujer

En las mujeres, se toma, como índice de madurez, la configuración de los senos y del vello pubiano.

Estadios puberales de Tanner en las mujeres


para ampliar el gráfico hacer clic sobre el mismo

VER: Evaluación de la maduración física y secuencia de los eventos puberales, varones y mujeres.
Sociedad Argentina de Pediatría. Guías para la Evaluación del Crecimiento. 2.a Edición, 2001. Elaboradas por el Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo.
Capítulo 5. Evaluación de la maduración Física

En las niñas, la aparición del botón mamario o telarca marca el inicio de la pubertad. Suele tener lugar entre los 10 y 11 años (edad promedio 10,8 años), rango 8,3 a 13,3 años.
Últimamente, sin embargo, se ha observado que el inicio de la pubertad en algunas mujeres comienza a edades más tempranas. En este sentido, el trabajo de Herman-Giddens y et al. mostró que el 5% de las niñas puede presentar botón mamario a los 7 años de edad y que la edad media de inicio de desarrollo ha disminuido a 9,96 + 1,82 años. Hay diferencias raciales, ya que las afroamericanas maduran antes que las caucásicas.
El comienzo puberal más temprano está influenciado por cambios seculares y, según algunos, puede estar relacionado con contaminantes ambientales, como podrían ser ciertos plásticos utilizados para guardar comidas, resinas dentales o insecticidas, que al unirse al receptor de estrógenos pueden actuar como tales.
La aparición del botón mamario no siempre es igual de ambos lados, puede haber diferencias en los momentos de aparición y molestias en la zona, que no son patológicas, pero que motivan una consulta.
Junto con las mamas, o un poco después, aparece el vello pubiano o pubarca.

Signos de comienzo puberal en las niñas:
telarca grado 2.
urocitograma o colpocitograma estimulados.
longitud uterina >3,5-4 cm.
volumen ovárico >2,1 cm3, a veces con 3-4 folículos < de 1cm.
respuesta puberal de LH y FSH al GnRH exógeno (100 ug/m2 IV).

La menarca aparece 2 + 1 años después del botón mamario a una edad media de 12,5 años + 2,2 años según la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), a los 12,2 + 1,3 años según Oizerovich S., Daldevich D., Salvo M., Schulman A., Vázquez S., Santos H. (Ver en Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, SAGIJ) (rango 9 a 16 años), en general en estadio 4 de Tanner.
El crecimiento suele finalizar a los 2 años postmenarca, creciendo, en ese tiempo, un promedio de 7 cm, rango 3 a 10 cm.
Este proceso, desde la aparición de la telarca hasta adquirir las características adultas, dura aproximadamente 4 años.
Las mujeres adquieren el máximo de sus redondeces alrededor de la menarca o un poco después. Los estrógenos influyen en el depósito de la grasa en glúteos, en abdomen, en caderas y en muslos.
¿Qué nos piden las adolescentes hoy en día? Que desaparezcan caderas, muslos, abdomen, es decir las formas femeninas. Esto no fue siempre así y está en relación con factores culturales.
Previa y posteriormente a la menarca, puede haber un flujo blanquecino, incoloro, que no causa molestias y que está relacionado con los cambios hormonales.
Los primeros ciclos menstruales pueden presentarse en forma irregular. Después de dos años de aparecida la menarca, lo normal es que las menstruaciones ocurran a intervalos entre 28 ± 7 días, rango 21 a 35 días. Se ha observado la persistencia de ciclos anovulatorios durante más tiempo cuando la menarca ocurre tardíamente.
Una mujer que no presenta cambios puberales a los 13 años y medio debe ser estudiada.

Se dice que una niña presenta retardo puberal o detención del desarrollo puberal si es o presenta:
Mayor de 13 años y aún no tiene características sexuales secundarias. 
Mayor de 16 años y no ha tenido su menarca.
Estadio de Tanner 5 de más de 1 año de evolución y no ha tenido su menarca. 
Más de 5 años desde el inicio de la telarca y no ha tenido su menarca.

Amenorrea primaria: Presenta amenorrea primaria toda adolescente que no ha tenido su menarca a los 16 años ó 5 años después de la aparición de la telarca.

4.2. Desarrollo puberal en el varón

En los varones, se evalúa el aspecto y crecimiento de genitales y del vello pubiano.

Estadios puberales de Tanner en los varones


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VER: Evaluación de la maduración física y secuencia de los eventos puberales, varones y mujeres.
Sociedad Argentina de Pediatría. Guías para la Evaluación del Crecimiento. 2.a Edición, 2001. Elaboradas por el Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo.
Capítulo 5. Evaluación de la maduración Física

El primer cambio genital es el aumento del tamaño testicular a 4 cm3. Posteriormente, aumenta el tamaño del pene y aparece el vello pubiano. Un poco más tarde, crece el vello axilar, la barba y tiene lugar el cambio en la voz (Estadio de Tanner 3-4).
Los primeros cambios testiculares aparecen a los 11,8 años con un rango entre los 8,9 y los 14,7 años; algunos chicos maduran más rápido y, otros, más tardíamente.
El desarrollo puberal se considera completo cuando el tamaño testicular llega a 15 cm3  - 17 cm3 promedio, y el niño no crece más.
El tiempo que los adolescentes tardan en recorrer todos los estadios varía entre 2 y 5 años (promedio 3 años).
Un varón que no presenta cambios puberales a los 14 años debe ser estudiado.
La primera eyaculación tiene lugar entre los 12,5 y los 16,5 años, consecutiva a la masturbación, emisión nocturna, contacto sexual o fantasías sexuales. La eyaculación es algo de lo que se habla muy poco y, en general, en las historias no figura cuándo tuvo lugar ni en qué circunstancias ni cómo fue vivida.
Un motivo de preocupación para los varones en esta etapa es el agrandamiento de una o de las dos mamas, de 1 a 4 cm, que provoca una sensación especial al nivel de la mamila. Se llama ginecomastia, se puede observar con relativa frecuencia (50% a 75% de los varones), es transitoria, puede aparecer poco después del comienzo del crecimiento testicular, pero habitualmente se hace más visible en los estadios G3-G4 (Genital 3-4); y no excede el tamaño del estadio M3 (Mamas 3). Al finalizar el crecimiento y el desarrollo, la ginecomastia suele haber desaparecido; de no ser así, está indicada la consulta con el endocrinólogo.
El aumento de la fuerza, el máximo aumento de la fuerza en el desarrollo muscular, tiene lugar tardíamente en el desarrollo de los varones. A veces se quejan por no tener los músculos que desean. Si no han pasado el estadio de Tanner 3, les falta alcanzar el máximo estirón, desarrollo muscular y fuerza. Es conveniente que los adolescentes no hagan ni pesas ni aparatos, ya que ellos están relacionados, muchas veces, con traumatismos en los cartílagos de crecimiento y con desgarros. Los desgarros de ligamentos y de músculos llevan a reposo prolongado.
Cuando un varón se retrasa en su desarrollo, los dos motivos de consulta más frecuentes están relacionados con la estatura (menor estatura en relación con sus compañeros), y con el tamaño del pene, especialmente, si está excedido de peso. Es importante realizar una historia completa, averiguar antecedentes familiares y, si el diagnóstico coincide con el de madurador lento, señalar que si bien su desarrollo está retrasado con respecto a otros varones de su misma edad, probablemente, cuando complete su crecimiento será similar o más alto que los compañeros con los cuales se compara.
La cronología en el desarrollo puberal se aproxima a una distribución gaussiana normal, por lo que se puede extrapolar el rango normal como la edad promedio de un determinado hito + 2 años.