Abordaje de jóvenes con infecciones de transmisión sexual (ITS)
9. Vulvovaginitis y cervicitis
Capítulo 37
 

9. Vulvovaginitis y cervicitis

La presencia de flujo genital no diferencia entre ambas entidades, se requiere el examen ginecológico con colposcopia para realizar un diagnóstico topográfico.

Algoritmo para su detección:


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Durante las primeras etapas de la pubertad, el aumento creciente de los niveles de estrógeno determina un engrosamiento de la mucosa vaginal con varias capas de células superficiales cargadas de glucógeno. Los Lactobacilos utilizan este nuevo medio rico en glucógeno produciendo ácido láctico, ácido acético determinando esto un nuevo pH de 3,5 a 5.
Estos dos factores: el crecimiento de Lactobacilos y el descenso del pH representan importantes mecanismos de defensa contra las infecciones.
Normalmente el 90% de los 105  a 107 microorganismos por mililitro presentes en la vagina son Lactobacilos facultativos.
Cualquier alteración de este hábitat normal (por ejemplo: microtraumatismos por coito, uso de antibióticos, jeans ajustados, uso inadecuado de tampones) puede producir vaginitis.
En las adolescentes que tienen actividad sexual, las causas más frecuentes de Vulvovaginitis son levaduras (20 a 40%) y Tricomona vaginalis (7 a 30%).

9.1. Vulvovaginitis candidiásica

Por lo general, la candidiasis vulvovaginal no se transmite por relaciones sexuales, por lo que no es una ITS típica y son muchos los factores que pueden alterar el equilibrio ecológico que permiten que la Cándida, comensal habitual del ser humano, se constituya en patógeno.

Se pueden mencionar:
La toma de antibióticos (la causa más frecuente), el embarazo, el uso de algunos ACO (los modernos con baja dosis de estrógeno parecen disminuir su incidencia), la diabetes, los corticoides que favorecen la infección sistémica, el uso de inmunosupresores y enfermedades que alteran la inmunidad celular como el VIH.
De las especies de Cándida, la C. albicans es la infección por levaduras más frecuente, sin embargo, hasta un 25% de las infecciones crónicas por levaduras pueden deberse a especies diferentes a C. albicans.
El 75% de las mujeres presentará al menos un episodio de Vulvovaginitis candidiásica en su vida, y el 40 al 45% dos o más episodios.

Signos y síntomas
Las pacientes afectadas refieren secreción vaginal aumentada, dispareunia, olor vaginal poco usual (no fétido), prurito generalmente intenso (el síntoma más constante) y, ocasionalmente, disuria.
El flujo vaginal aparece, en general, después del prurito, puede ser escaso o el típico blanquecino con aspecto de queso cottage que adhiere a la mucosa vaginal.
La vulva se muestra enrojecida y edematosa (vulvitis).
Si bien solo el 10% de las parejas masculinas tiene síntomas de infección micótica, puede estar colonizado, por lo cual es conveniente tratarlos, especialmente, en las recidivas.

Diagnóstico
Cuando los hallazgos clínicos no son concluyentes:
El examen de flujo muestra: PH = 4.
Examen en fresco con hidróxido de potasio: presencia de hifas y micelios (positivo en el 85% de los casos).  
Cultivo de flujo: Se indica a pacientes con exámenes directos negativos, o antes de iniciar un régimen de mantenimiento en las vulvovaginitis candidiásicas recurrentes.

Tratamiento
Corresponde tratar, únicamente, a las pacientes sintomáticas. El tratamiento de elección es el tópico con imidazoles. Debe aplicarse por la noche al acostarse.

Las posibilidades útiles para el tratamiento tópico son:
Clotrimazol 100 mg, tableta vaginal durante 7 días, o
Clotrimazol 100 mg, 2 tabletas vaginales por día durante 3 días, o
Clotrimazol 500 mg, tableta vaginal, 1 tableta de aplicación única, o
Miconazol 2%, crema, 5 g intravaginal durante 7 días, o
Miconazol 200 mg, supositorio vaginal, 1 supositorio diario durante 3 días.
Nistatina 100.000 U, tableta vaginal, 1 tableta por día durante 14 días, o
Ácido bórico, cápsulas vaginales (600 mg), 1 cápsula por día durante 14 días.
Las cremas vaginales pueden tener base oleosa y alterar el látex de los preservativos facilitando su ruptura.

Las posibilidades útiles para el tratamiento oral son:
Fluconazol 150 mg, tableta oral, 1 tableta dosis única, o
Ketoconazol 200 mg, tableta oral, 2 tabletas durante 3 días, o
Itraconazol 200 mg, tableta oral, 1 tableta durante 3 días.

Además se aconseja:
En los casos de recidivas evitar el uso de jeans muy ajustados y ropa interior de nylon.

Situaciones especiales:
Pacientes VIH (+): igual tratamiento que huésped normal.
Embarazadas: pueden utilizar miconazol, terconazol, clotrimazol intravaginales. Se recomienda siete días de tratamiento.
VVC complicadas: se las define así cuando las vulvovaginitis son: severas localmente, tienden a recurrir en un huésped inmunocomprometido (diabetes descontrolada, VIH), o la infección se debe a patógenos menos susceptibles (por ejemplo: C. glabrata). El tratamiento es de diez a catorce días con azoles tópicos o por vía oral, fluconazol 150 mg, repitiendo igual dosis a los tres días.
Vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR): se define como la presencia de cuatro o más episodios sintomáticos a lo largo de un año. En esta situación, se debe: examinar el flujo vaginal para corroborar la etiología, realizar cultivo con identificación de especies y prueba de sensibilidad a azoles, eliminar los factores predisponentes si los hubiera. Debe realizarse tratamiento del episodio durante diez a catorce días con azoles tópicos o por vía oral, fluconazol 150 mg, repitiendo la dosis a los tres días.

Efectuar tratamiento supresivo durante seis meses con:
Clotrimazol 100 mg/día, 1 tableta vaginal, durante 5 días desde el día 5 al 11 del ciclo menstrual.
Clotrimazol 500 mg, 1 tableta vaginal, 1 vez por semana.
Fluconazol 100 mg a 150 mg/semana, oral.
Ketoconazol 100 mg/día, oral.
Ketoconazol 100 mg, 1/día durante 5 días, desde el día 5 al 11 del ciclo menstrual.

Los tratamientos intermitentes tienen una eficacia protectora moderada.

RECORDAR:
El 90% de las mujeres sin enfermedad de base responde al tratamiento indicado. La paciente solo debe concurrir a una nueva consulta si los síntomas persisten o recurren.
La presencia de VVCR no constituye indicación del testeo para VIH si la paciente no tiene conductas de riesgo.
El tratamiento de la pareja sexual solo está recomendado en presencia de balanitis.

9.2. Tricomoniasis

El protozoo flagelado Trichomona vaginalis se transmite, casi exclusivamente, por vía sexual y produce la tricomoniasis urogenital que es una ITS muy frecuente con un período de incubación de 5 a 28 días y suele asociarse a otras: gonococia, gardenella, cándida y chlamydia. 
Son orientadores de este cuadro, la presencia de:
Eritema, edema,  prurito vulvar  y dispareunia.
Flujo vaginal característico blanco grisáceo muy espumoso (anaerobios), que si se asocia con bacilo coli, se transforma en amarillo-verdoso y muy maloliente.
Polaquiria y disuria: 20% de los casos.
Exocérvix con puntillado hemorrágico (cuello de frutilla), descripto como altamente sugestivo de la infección. Se lo ve excepcionalmente.

La Tricomoniasis urogenital es muy sintomática y la adolescente concurre a la consulta precozmente.
El varón también posee la infección, aunque los síntomas no son tan manifiestos: puede causar uretritis con disuria y leve descarga uretral.
Para confirmar el diagnóstico deben realizarse:
Exámenes obligatorios
Examen de flujo: muestra PH > 4,5.
Examen en fresco: parásitos móviles y flagelados en el 70 a 80% de los casos.
Exámenes facultativos

Cultivo
Solo se recomienda cuando el resultado del examen en fresco es negativo. Corresponde tener presente que el crecimiento es lento (alrededor de 7 días), y el cultivo debe realizarse en anaerobiosis.
Las opciones para el tratamiento son Metronidazol 2 g oral, dosis única o Metronidazol 500 mg 2 veces por día, durante siete días (como alternativa).
Tratamiento simultáneo de la pareja con igual esquema.
Abstinencia sexual hasta completar el tratamiento, y que ambos estén asintomáticos.

En caso de fallo de tratamiento por cepas resistentes:
Metronidazol: 500 mg 2 veces por día durante 7 días.
Tinidazol 2 g oral, dosis única (2 comprimindos de 500 mg con el almuerzo y la cena).

Se debe advertir a los pacientes que eviten consumir alcohol durante el tratamiento con metronidazol o tinidazol y hasta 24 h después de haberlo completado con metronidazol y 72 h con tinidazol.

Se describen algunas situaciones especiales:
Infección por VIH: las personas VIH positivas deben recibir igual tratamiento que las VIH negativas.
Embarazadas: el tratamiento se realiza con metronidazol 2 g, dosis única, vía oral.

El seguimiento de las pacientes con nuevas evaluaciones y exámenes de flujo no es necesario si se vuelven asintomáticas durante el tratamiento.
Siempre debe realizarse tratamiento de la pareja.
Es necesario investigar VIH y otras enfermedades de transmisión sexual.

9.3. Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico polimicrobiano debido al reemplazo de la flora normal: lactobacilos productores de H2O2 por altas concentraciones de bacterias anaerobias del grupo GAMM (Gardenella vaginalis, anaerobios, micoplasma y mobilincus).
Si bien la vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de descarga vaginal de olor fétido, más del 50% de las mujeres son asintomáticas.
La etiología no está completamente comprendida, pero sí, hay una correlación con múltiples parejas sexuales, una nueva pareja sexual, el uso de DIU, el presentar otra ITS y el no utilizar ACO.
La vaginosis bacteriana puede diagnosticarse usando criterios clínicos o por la tinción de Gram.

Los criterios clínicos requieren tres de  los siguientes síntomas y signos:
Flujo blanquecino-grisáceo, ligeramente espumoso que cubre en forma homogénea las paredes vaginales.
Presencia de clue cells en el examen microscópico.
pH del flujo vaginal > 4.5 y
Un fuerte olor a pescado luego de añadir unas gotas de OHK al 10% al flujo colocado en un portaobjeto.

Tratamiento
Metronidazol 500 mg 2 veces por día, durante siete días.
Clindamicina crema al 2%, 1 óvulo intravaginal por la noche por 7 días.

Las pacientes deben ser advertidas de no consumir alcohol durante el tratamiento y hasta 24 horas después finalizado.
La crema de Clindamicina, al poseer una base oleosa, puede debilitar los preservativos y diafragmas. La Clindamicina tópica no debe utilizarse en la segunda mitad del embarazo
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